大阪福祉タクシー総合配車センターの配車ご予約

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- - 電話番号または携帯番号、連絡のとりやすい番号でお願いします。

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*住所（ご利用者様の登録をさせて頂いてから、配車手配をいたします。）

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*利用日（行き）

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*利用時間

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*乗車場所【名称】

ご自宅・病院および施設名等

乗車場所【住所】

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*行き先【名称】

ご自宅・病院および施設名等

行き先【住所】

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*利用日（帰り）

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*利用時間（帰り）

------ ０時00分発 ０時10分 ０時20分 ０時30分 ０時40分 ０時50分 1時00分発 1時10分 1時20分 1時30分 1時40分 1時50分 2時00分 2時10分 2時20分 2時30分 2時40分 2時50分 3時00分発 3時10分 3時20分 3時30分 3時40分 3時50分 4時00分 4時10分 4時20分 4時30分 4時40分 4時50分 5時00分発 5時10分 5時20分 5時30分 5時40分 5時50分 6時00分 6時10分 6時20分 6時30分 6時40分 6時50分 7時00分発 7時10分 7時20分 7時30分 7時40分 7時50分 8時00分 8時10分 8時20分 8時30分 8時40分 8時50分 9時00分発 9時10分 9時20分 9時30分 9時40分 9時50分 10時00分発 10時10分 10時20分 10時30分 10時40分 10時50分 11時00分発 11時10分 11時20分 11時30分 11時40分 11時50分 12時00分発 12時10分 12時20分 12時30分 12時40分 12時50分 13時00分発 13時10分 13時20分 13時30分 13時40分 13時50分 14時00分発 14時10分 14時20分 14時30分 14時40分 14時50分 15時00分発 15時10分 15時20分 15時30分 15時40分 15時50分 16時00分発 16時10分 16時20分 16時30分 16時40分 16時50分 17時00分発 17時10分 17時20分 17時30分 17時40分 17時50分 18時00分発 18時10分 18時20分 18時30分 18時40分 18時50分 19時00分発 19時10分 19時20分 19時30分 19時40分 19時50分 20時00分発 20時10分 20時20分 20時30分 20時40分 20時50分 21時00分発 21時10分 21時20分 21時30分 21時40分 21時50分 22時00分発 22時10分 22時20分 22時30分 22時40分 22時50分 23時00分発 23時10分 23時20分 23時30分 23時40分 23時50分発

*乗車場所【名称】（帰り）

ご自宅・病院および施設名等

住所（帰り）

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*行き先【名称】（帰り）

ご自宅・病院および施設名等

住所（帰り）

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

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*同乗者

0 1 2 3 4 名

*障害者割引適用

無 有 （身体障害者手帳又は療育手帳の所有者）

*重度障害者等リフト付タクシー給付券

無 有

*車両への乗降以外の介助当等が必要な場合は、利用者・ご本人様の身体障害及び要介護度の状態などを具体的にお聞かせください。

※利用者・ご本人様の身体状態によっては、乗務員の他に介護要員が必要となりますので、ご家族・付添人の方で介助可能な方がおられましたら、その旨もご記入ください。

身長

cm

体重

kg